THOÁI HÓA KHỚP

 

I. ĐẠI CƯƠNG.

 

1. Định nghĩa.

Thoái hóa khớp có biểu hiện lâm sàng bởi đau khớp và cột sống mạn tính, không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn khớp và đĩa đệm, những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch. Nguyên nhân chính của bệnh là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp lực quá tải và kéo dài của sụn khớp.

2. Cấu tạo khớp

Khớp là nơi tiếp giáp giữa các đầu xương. Về mặt cấu tạo và chức năng, có ba loại khớp là: khớp động như các khớp ở tay, chân; khớp bán động như khớp các đốt sống và khớp bất động như khớp ở hộp sọ.

Khớp động là loại khớp cử động dễ dàng và phổ biến nhất trong cơ thể người như khớp xương đùi và xương chày, khớp xương cánh chậu và xương đùi. Mặt khớp ở mỗi xương có một lớp sụn trơn, bóng và đàn hồi, có tác dụng làm giảm sự cọ xát giữa hai đầu xương. Giữa khớp có một bao đệm chứa đầy chất dịch nhầy do thành bao tiết ra gọi là bao hoạt dịch. Bên ngoài khớp động là những dây chằng dai và đàn hồi, đi từ đầu xương này qua đầu xương kia làm thành bao kín để bọc hai đầu xương lại. Nhờ cấu tạo đó mà loại khớp này cử động dễ dàng. Khớp động phức tạp nhất trong cơ thể người là khớp gối.

Khớp bán động là loại khớp mà giữa hai đầu xương khớp với nhau thường có một đĩa sụn làm hạn chế cử động của khớp. Khớp bán động điển hình là khớp đốt sống, ngoài ra còn có khớp háng. Ở trẻ em, có xương mông và xương ấy...các đĩa sụn rất đàn hồi nên dễ uốn lưng mềm mại hay xoạc chân ra dễ dàng. Trái lại ở người trưởng thành và nhất là người già, các đĩa sụn dẹp lại làm cột sống khó cử động hơn, xoạc chân ra khó khăn.

Khớp bất động: Trong cơ thể có một số xương được khớp cố định với nhau, như xương hộp sọ và một số xương mặt. Các xương này khớp với nhau nhờ các răng cưa nhỏ hoặc do những mép xương lợp lên nhau kiểu vảy cá nên khi cơ co không làm khớp cử động.

 

3. Tổn thương giải phẫu bệnh.

- Bình thường sụn khớp và đĩa đệm có màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, rất cứng và đàn hồi mạnh, thành phần cấu tạo gồm các tế bào sụn, các sợi colagen và chất cơ bản. Các tế bào sụn ở người trưởng thành có số lượng ít và không có khả năng sinh sản và tái tạo, có nhiệm vụ là sinh tổng hợp các sợi colagen và chất cơ bản. Các sợi colagen là các phân lớn acid amin có cấu tạo chuỗi dài tạo nên các sợi đan móc vào nhau thành một mạng lưới dày đặc. Chất cơ bản có thành phần chủ yếu là mucopolysacarit gắn với một protein và gọi là chondro-mucoprotein. Các sợi colagen và chất cơ bản có đặc tính hút và giữ nước rất mạnh, có tác dụng điều chỉnh sự đàn hồi và chịu lực của đĩa đệm và sụn khớp.

- Khi bị thoái hóa, đĩa đệm và sụn khớp có màu vàng nhạt, mờ đục, khô, mềm, mất tính đàn hồi, mỏng và nứt rạn, có thể xuất hiện các vết loét, tổ chức sụn mất đi để lại cả phần xương dưới sụn, nhân của đĩa đệm mất tính căng phòng và trở nên mềm xẹp. Về mặt vi thể thấy tế bào sụn thưa thớt, các sợi colagen gẫy đứt nhiều chỗ, cấu trúc lộn xộn; chất cơ bản của sụn mất dần thành phần chondromuco protein. Sụn và đĩa đệm sau bị teo, nứt do đó trên X quang thấy khe khớp và khoang gian đốt hẹp.

- Phần xương dưới sụn: xương dày lên do các bè xương tăng sinh, một số bè bị gẫy và khuyết tạo nên các hốc chứa khớp ngấm từ khớp vào. ở chỗ tiếp giáp giữa bao khớp và ngoại cốt, giữa màng hoạt dịch và sụn khớp có hiện tượng cốt hóa mọc thêm xương tạo nên các gai xương, mỏ xương. Nếu gai xương mọc ở gần lỗ ghép có thể chèn ép vào rễ thần kinh.

- Màng hoạt dịch: thay đổi muộn và chậm với biểu hiện xơ hóa, xung huyết và thâm nhập limpho bào từng chỗ, lâu dần toàn bộ màng hoạt dịch bị xơ hóa và xung huyết. Có thể có biểu hiện tăng tiết dịch khớp nhưng không bao giờ có biểu hiện viêm.

 

4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.

4.1. Sự lão hóa:

ở người trưởng thành các tế bào sụn không có khả năng sinh sản và tái tạo, mặt khác khi người ta già đi, cùng với sự lão hóa của cơ thể, các tế bào sụn cũng dần dần giảm chức năng tổng hợp chất tạo nên sợi colagen và mucopolysacarit, làm cho chất lượng sụn kém dần nhất là tính đàn hồi và chịu lực.

 

4.2. Yếu tố cơ giới:

Là yếu tố quan trọng thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa nhất là thể thoái hóa thứ phát, thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp và đĩa đệm, còn được gọi là hiện tượng quá tải, bao gồm:

- Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ nén bình thường của khớp và cột sống.

- Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, u, loạn sản, làm thay đổi mối tương quan, hình thái của khớp và cột sống.

- Sự tăng tải trọng do tăng cân quá mức như béo phì, tăng tải trọng do nghề nghiệp...

4.3. Các yếu tố khác.

- Di truyền: cơ địa già sớm.

- Nội tiết: tuổi mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội tiết.

- Chuyển hóa: bệnh gout, bệnh da sạm màu nâu.

4.4. Cấu trúc sụn bình thường.

Thành phần chủ yếu của sụn bao gồm nước, proteoglycan, sợi collagen. Proteoglycan chứa lõi protein và các  chuỗi glycosaminoglycan ở bên cạnh  và chủ yếu là  chondroitin sulfate và keratan sulfate. Các thể proteoglycan kết nối với axit hyaluronic, các glycosaminoglycan khác  và các protein liên kết với cấu trúc này đảm bảo tính  ổn định  và bền vững của sụn.

Các sợi collagen cũng là những thành phần cấu trúc và chức năng quan trọng của sụn. Các collagen chủ yếu ở sụn trong, sụn khớp là collagen typ II, ngoài ra còn có collagen typ I, IX và XI.

4.5. Cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp.

Nhiều thuyết giải thích sự thoái hoá sụn trong bệnh thoái hoá khớp. Nhưng chủ yếu là thuyết cơ học khi có sự quá tải cơ học làm thay đổi chuyển hoá của các tế bào sụn, hình thành các men proteolytic gây phá vỡ các chất  căn bản của sụn. Hiện tượng bệnh lý đầu tiên là  những mảnh  gãy nhỏ nhiều cỡ khác nhau; sau đó gây thoái hoá  và  mất  dần sụn khớp, biến đổi cấu trúc của khớp và hình  thành  gai xương.

Giai đoạn sớm các tế bào sụn có biểu hiện phì đại, tăng tiết các cytokin như Interleukin I (IL-1); yếu tố hoại tử  u (TNFα) và các  yếu tố tăng trưởng khác, các men làm tiêu các chất căn bản như: các collgenases, gelatinase, stromolysin, các men khác như lysosyme và cathepsin. TL-1 và TNFα gây thoái hoá sụn bằng cách kích thích tiết các men gây phá hủy collagen và proteoglycan, đồng thời ức chế tổng hợp các protein của chất căn bản của sụn.

Các men kể trên bị ức chế bởi một protein có trọng lượng phân tử nhỏ, gọi là chất ức chế tổ chức của metalloproteinase. Sự cân bằng giữa các chất kích thích và ức chế hoạt tính của các men đảm bảo sự chuyển hoá sụn bình thường. Khi tăng yếu tố kích thích hoạt tính men dẫn đến thoái hoá sụn khớp. Quá trình thoái hoá khớp không kiểm soát được, vì khi có biến đổi cấu trúc sụn thì tác động  cơ học lên khớp cũng thay đổi, dẫn đến những quá tải nặng hơn, làm giải phóng nhiều men gây thoái hoá hơn và tiếp tục như vậy quá trình thoái hoá liên tục xảy ra.

 

5. Các thể thoái hóa khớp.

Theo nguyên nhân người ta chia thành 2 thể:

- Nguyên phát: nguyên nhân chính là do lão hóa, thương xuất hiện muộn ở người cao tuổi, thoái hóa ở nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng.

- Thứ phát: do nguyên nhân cơ học, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, khu trú ở một vài vị trí, bệnh nặng và tiến triển nhanh.

 

6. Các giai đoạn của thoái hóa khớp.

- Giai đoạn tiền lâm sàng: Mặc dù có tổn thương thoái hóa về mặt sinh hóa và giải phẫu bệnh  nhưng bệnh nhân chưa có biểu hiện lâm sàng mà có thể được phát hiện thông qua chụp X quang.

- Giai đoạn lâm sàng: Bệnh nhân có biểu hiện đau, hạn chế vận động, trên            X quang đã xuất hiện rõ tổn thương.

 

7. Dịch tễ học.

Thoái hóa khớp là một bệnh gặp khá phổ biến. Vị trí của thoái hóa khớp theo thứ tự là:

- Thoái hóa cột sống thắt lưng:                                 31%

- Thoái hóa cột sống cổ:                                             14%

- Thoái hóa khớp gối:                                                 13%

- Thoái hóa khớp háng:                                               8%

- Thoái hóa khớp ngón tay:                                          6%

- Các khớp khác:                                                        20%

 

II. TRIỆU CHỨNG CHUNG CỦA THOÁI HÓA KHỚP.

1. Lâm sàng.

1.1. Triệu chứng đau.

Đau theo kiểu cơ giới, tức là đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.

- Vị trí: Thường đau đối xứng hai bên, đau khu trú ở khớp hay đoạn cột sống bị thoái hóa ít lan xa, trừ khi có chèn ép vào rễ dây thần kinh.

- Tính chất: Đau âm ỉ, có khi thành cơn đau cấp sau khi vận động ở tư thế bất lợi, đau nhiều về buổi chiều, giảm đau về đêm và sáng sớm.

- Đau diễn biến thành từng đợt, có khi diễn biến đau liên tục tăng dần.

- Đau không kèm theo các biểu hiện viêm.

1.2. Hạn chế vận động.

Các khớp và cột sống bị thoái hóa sẽ bị hạn chế vận động một phần, có khi hạn chế nhiều do phản xạ co cứng cơ kèm theo. Bệnh nhân có thể không làm được một số động tác như không quay được cổ, không cúi được sát đất, một số bệnh nhân có dấu hiệu phá gỉ khớp.

1.3. Biến dạng khớp.

Thường không biến dạng nhiều như trong các bệnh khớp khác, biến dạng trong khớp do mọc gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

1.4. Các dấu hiệu khác.

- Toàn thân: Không có biểu hiện gì đặc biệt.

- Teo cơ: Do đau dẫn đến ít vận động.

- Tiếng lạo xạo khi vận động: Ít có giá trị chẩn đoán.

- Tràn dịch khớp: Đôi khi thấy ở khớp gối.

 

2. Cận lâm sàng.

2.1. Dấu hiệu X quang.

Có 3 dấu hiệu cơ bản:

- Hẹp khe khớp: Hẹp không đồng đều, bờ không đều, biểu hiện bằng chiều cao của khoang gian đốt giảm, nhưng không bao giờ dính khớp.

Phân độ thoái hóa khớp gối theo Ahlback: Thấy trên phim Xquang

·                       Độ 0: Khớp gối bình thường

·                       Độ 1: Hẹp khe khớp nhẹ(<3mm)

·                       Độ 2: Mất hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn khe khớp

·                       Độ 3: Mòn nhẹ lớp xương dưới sụn (0-5mm)

·                       Độ 4: Mòn vừa lớp xương dưới sụn( 5-10mm)

·                       Độ 5: Mòn nặng lớp xương dưới sụn (>10mm)

- Đặc xương dưới sụn: Phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc, trong phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ.

- Gai xương: Thường mọc ở rìa ngoài thân đốt, gai xương có thể tạo thành các cầu xương, khớp tân tạo. Có khi gai xương có một số mảnh rơi vào ở khớp hoặc phần mềm quanh khớp.

2.2. Các xét nghiệm khác.

- Các xét nghiệm máu và sinh hóa không có gì thay đổi.

- Dịch khớp: Màu vàng chanh, độ nhớt bình thường, không có tế bào hình nho, phản ứng tìm yếu tố thấp âm tính.

- Nội soi khớp: Thấy tổn thương thoái hóa của sụn khớp, phát hiện các mảnh gai xương rơi vào ổ khớp, kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để chẩn đoán phân biệt.

- Sinh thiết màng hoạt dịch: Thường để chẩn đoán phân biệt khi dấu hiệu X quang không rõ ràng.  

 

III. THOÁI HÓA CÁC KHỚP NGOẠI VI.

1. Thoái hóa khớp gối.

1.1. Triệu chứng lâm sàng.

- Đau ở mặt trước hoặc trong khớp gối, đau tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm. Có thể có dấu hiệu phá gỉ khớp khi khởi động thường đau cả hai bên gối.

- Hạn chế vận động không đi bộ được lâu vì đau, có tiếng lạo xạo trong khớp, có thể hạn chế nhiều phải chống gậy.

- Sưng khớp do các gai xương và phì đại mỡ quanh khớp. Có thể có tràn dịch khớp nhưng không bao giờ có biểu hiện viêm.

- Có các điểm đau ở khe khớp bánh chè - ròng rọc, chày - ròng rọc. Gõ vào bánh chè đau. Dấu hiệu bào gỗ (di động bánh chè trên ròng rọc kiểu như bào gỗ thấy tiếng lạo xạo). Giai đoạn muộn có thể xuất hiện teo các cơ ở đùi.

1.2. X quang.

Các dấu hiện X quang thấy trên khớp chày ròng rọc (thẳng) và bánh chè ròng rọc (nghiêng). Thấy các dấu hiệu: hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, mọc gai xương và hình ảnh dị vật trong khớp.

1.3. Nguyên nhân.

Phần lớn hư khớp gối là thứ phát, do các nguyên nhân sau:

- Các dị tật của trục khớp gối: khớp gối quay ra ngoài, quay vào trong, khớp gối quá duỗi.

- Các di chứng của bệnh khớp gối: như di chứng chấn thương, viêm, chảy máu trong khớp.

2. Thoái hóa khớp háng.

2.1. Triệu chứng lâm sàng.

- Đau ở vùng bẹn hoặc vùng trên mông, lan xuống đùi, có khi chỉ đau ở mặt trước đùi và khớp gối. Đau xuất hiện từ từ tăng dần, đau tăng khi đi lại, đứng lâu, thay đổi thời tiết, giảm đau khi nghỉ ngơi. Có thể có dấu hiệu phá gỉ khớp khi khởi động.

- Hạn chế vận động, lúc đầu khó làm một số động tác như ngồi xổm, lên xe đạp nam, bước qua bậc cao, sau hạn chế nhiều, phải chống gậy.

- Khám ít thấy thay đổi vì khớp ở sâu, không thấy biểu hiện viêm.

2.2. X quang.

- Hẹp khe khớp: Thường hẹp ở phần ngoài.

- Đặc xương dưới sụn: Ở chỏm xương đùi, ổ cối xương chậu, lỗ dây chằng tròn… thường thấy các hốc xương, có khi hốc xương to thông với ổ khớp.

- Mọc gai xương: ở nhiều vị trí trên ổ cối, chỏm xương, lỗ dây chằng tròn.

2.3. Nguyên nhân.

Thoái hóa khớp háng thứ phát thường chiếm 50% trường hợp, do các nguyên nhân sau:

- Các cấu tạo bất thường của khớp háng và chi dưới: trật khớp háng bẩm sinh, chỏm khớp dẹt, ổ cối sâu.

- Di chứng các bệnh khớp háng: chấn thương, vi chấn thương, viêm (lao, thấp, vi khuẩn), các bệnh máu, chuyển hóa, nội tiết, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi... 

 

Lượt xem: 1605